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EMBASSY OF INDIA TOKYO
APPLICATION FORM FOR VISA FOR INDIA
Applicants should note that if any relevant information is withheld or is incorrect, the VISA is liable to be refused or cancelled, if already issued.
申請者はいかなる情報も保留としていたり、あるいは間違っていたりすることのないよう、注意しなければならない。
もし、不正確なまま発行されたＶＩＳＡは、拒絶される、あるいは取り消されることとなる。
(For Official Use Only) | 書き込まなくて結構です
1. No.Fate and Type of Visa Issued;
2.Amount of Visa Fee received;
Receipt No.
3.Date on which passport returned to applicant;
Consular Agent
PART-A (TO BE FILLED BY APPLICANTS FOR VISA)
ビザ申請者は記入が必要
1.(a) Full Nameあてはまるものにチェック
□Mr. First（名前）
Last(名字)
Middle（なければ空欄）
□Mrs. Akemi Tsukada
□Miss.
(b) Previous Name, if any 旧姓のある場合記述
nothing（旧姓がない場合）
(c) Father's Name（父親の名前）
Shojirou
(d) Husband's Name（既婚の方は夫の名前）
none（未婚の場合）
2.Whether any children accompanying the applicant are included in his/her passport.If so, give the following details:
パスポートに併記されている子供を同行させる場合には、以下に記入
none（同行しない場合）
Name（子供の名前） Place&Date of birth（子供が産まれた国、誕生日）
Sex（子供の性別） Relationship（子供との続柄）
Identificaton mark, if any（身分証明があれば以下に記入）
3.Address（住所）
(a) Permanent（一人暮らしの場合は実家など）
1-1 abc-cho chiyoda-ku Tokyo Japan
(b) Present（現住所）
same as follows（実家に住んでいる場合）
Phone No.（電話番号）
03-1234-5678
4.Date of Birth（誕生日）
30th,Jun,1973
5.Place of Birth（誕生地）
Tokyo Japan
6.Present nationality（現在の国籍）
Japanese
7.Any other nationality,present or previous
（国籍が変わった場合には、現在の国籍と以前の国籍を記入）
nothing（変更がない場合）
8.Profession（仕事）
Name of Company（会社名・学校名）:
abc company（主婦の場合はhousewifeのみ）
Address（住所）:
1-2 abc-cho chiyoda-ku Tokyo Japan
Phone No（電話番号）:
03-9876-5432
9.Travel Particulars(Please Tick Mark)（旅行の詳細 あてはまるものにチェック）
(a) Flight No./Date（便名・出発日）:
JL111/15th,Aug,1999
(b) Class of travel（等級）:□Fファースト □Cビジネス □Yエコノミー
(c) Travelling（旅行形態）: □In Group団体
□Indivisual個人
(d) Purpose of visit（旅行の目的）: □Tourism観光 □Business商用 □Othersその他
(e) Name of Travel Agent:____________________________________
（旅行代理店名）：ツアーでない場合は、エアチケットの手配をした代理店名など
10.Particulars of passport/travel document（パスポートの詳細）
No.（パスポートナンバー）________________________
Issued on（発行日） ____________________________
Issued at（発行地） ____________________________
Expiring on（失効日） __________________________
11.Details of previous visit to India, if any
（以前インドを訪れたことがあれば、その詳細を記入）
never（初めての場合）
12.Whether visa of extension of stay in India has been refused previously?
If so give details
（以前インドにてビザの延長を断られたことがある場合、詳細を記入）
never
13.(a) period for which visa is required（ビザの必要な期間）
1 month（３ヶ月、６ヶ月で金額が異なる）
(b) No. of entries required（あてはまるものにチェック）
□Single（期限内１回のみ有効）
□Double（期限内２回まで有効）
□Triple（期限内３回まで有効）
□Multiple（期限内何度でも有効）
14.Purpose of Journey（旅行の目的 あてはまるものにチェック）
□TRANSIT（乗り換え）
(Place/country to visited further)（目的地と国名を記入）
□TOURISM（観光）
Delhi,Calcutta
(Place/areas to be visited)（訪れる都市名を記入）
□BUSINESS（商用）
(Trade/Project/Scheme-brief description to be given)（事業の概要を記入）
□EDUCATION（就学）
(Name and particulars of educational institutions)
（学校名・教育機関の詳細を記入）
□ANY OTHER（その他）
(Specify)（詳細を記入）
15.(a) Countries from which entry india will be made:
（どの国からインドへ入国する予定か）
1. Japan 2. 3.
(b) Approximate Date of Departure from Japan
（日本からの出国予定日） 15th,Aug,1999
(c) Approximate Date of Port of Arrival in India
（インドへの入国予定日・入国予定地） 16th,Aug,1999/Delhi
(d) Approximate Date of Departure from India
（インドからの出国予定日） 12th,Sep,1999
PART-B (NOT TO BE FILLED BY APPLICANTS FOR TOURIST VISA)
（観光ビザの申請者は記入不必要）
Whether holding valid 'No Objection to return to India' endorsment and if so, give particulars:
Names and address of two refernces:
In the country of applicant:
(1)
(2)
In India:
(1)
(2)
PART-C (TO BE FILLED BY ALL APPLICANTS FOR VISA)
（すべてのビザ申請者は記入が必要）
I, _________ （名前をローマ字で）Akemi Tsukada , hereby undertake that I shall:
私、つかだあけみは、ここに以下のことを約束いたします。
(1) utilise my visit to India for the purpose for which the visa has been applied for and shall not, or arrival in India, try to obtain emplomyment for set up business or to extend my stay for any other purpose.
私が申請しているビザはインドへの訪問のために利用するものとします。
すなわち、インドへの到着は、商売を始めるために雇用を得ようとしたり、
あるいはその他いかなる目的においても滞在を延長しようとする類のものではありません。
(2) subject myself to a medical test, including for AIDS, within one month of arrival in India, in case I am found positive for AIDS, I will leave India.(applicable for long term-over one year-visa applicants only)
インド到着から１ヶ月以内に、AIDSを含む検査を受けるものとします。
その場合には、私自身がAIDS陽性反応であったときに備えて、インドから出国します。（１年ビザを越える長期間の申請者に限り適応します。）
Date申請書に記入した日付:15th,Jul,1999
Place申請書を記入した都市名:Tokyo
________________________________
(Signature of Applicant)パスポートと同じ署名
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